医保DRG付费正式推广，价值医保的曙光来了吗？

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来源：中国医疗保险

作者：杨燕绥、妥宏武  清华大学医院管理研究院

近日国家医保局发布医保办发（2019）36号文件（以下简称“36号文件”），公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》），由此形成CHS-DRG分组标准的基础，促进中国医疗服务的生产方式从经验医疗走向循证医疗，为建立医保基金价值指数奠定了基础。

1.DRG是推进循证医疗和医保预付制的工具

人们按照“临床特征相近、资源消耗相近”的原则对疾病进行分组，是一项较为复杂的技术，需要临床经验和统计校验相结合，循序渐进的推进与发展。以中耳炎为例，胆脂瘤型中耳炎应当列入比较复杂的一组。但是，胆脂瘤长在外耳道和进入中耳的手术临床经验和时间耗费是不同的，医生对能否根治的判断也是不一样的，疾病分组是否要关注这些细节，还需要一个很长的推进过程。

中国医疗正在经历一个从MDC到ADRG的逐类细化过程，引导医生和医院进入职业化，通过科学评价医生劳动、优化临床路径、规范医疗行为、加速专科医师队伍的成长、提高服务效率。比较经验医疗而言这是一个质变，可以促进医疗教学、医院管理、医生评价和医保支付的升级。

学习DRG的意义不仅在于学会这项技术，更在于引起医疗服务生产方式（医疗DRG）和生产关系（医保DRG）的变革，打造“政府引导、社会治理、利用市场机制定价”的综合治理机制，从而推进公立医院改革和现代医院管理，实现基本医疗服务的公益性。如果简单盲目的推行DRG支付，以为只要“D”即能解决所有问题,缺乏科学评估和社会治理机制，可能适得其反，引起医疗机构推诿危重病人、提前出院导致二次入院、为趋利而套高疾病编码、盲目购进大型医疗设备以提高医院CMI值等。

国家医保局36号文件的前提是推进医保支付改革。《技术规范》和《分组方案》将指导医保人向临床医生、技师和药剂师们学习疾病分组知识，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准，建立信息业务编码标准维护团队，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，推进信息业务编码标准落地应用，在全国使用“通用语言”。通过医保结算清单采集医疗机构有关数据，加快推进与DRG付费国家试点有关的信息系统改造工作，完善方案设计、招标、采购、部署等重点环节的实施和监督。最终，找到实现医患保利益共赢的路径，也称医保战略购买、绩效补偿等。

2.建立医疗保险基金价值指数的时机来临

医保人需要认真思考，何为社会医疗保险基金的价值，制定医疗保险基金价值指数。DRG1.0版即打包定价与结余留用。以医保预付标准支持医院的战略管理、预算管理和成本管理，促其在提高质量与效率的同时控制成本，以其竞争优势实现结余留用。DRG2.0版需要开包验证与合理超支分担。用专业的成本疗效分析报告来证明疾病组资源消耗的合理性，支持综合医疗机构接诊疑难危症、支持医生临床创新，合理超支部分分别由财政、医保和医院分担。目前，有些地区执行超支合理分担，医保和医院各自负担50%；有的地区利用结余奖励合规的、绩效好的医院；有的地区没有开展这项支付。

通过点数分配、形成医保基金点值。在以收定支、总额预算管理、留足储备基金的条件下，应当让全体协议医疗机构、医务人员，甚至居民和患者知晓，本年度本市可用的医疗保险基金有多少，医保基金如何尊重疾病分组和权重计算费率和形成点数，再根据医疗机构服务的质量和数控进行支付，与此形成医保基金的点值，即0.6~0.7元，如同股票市场的价值。在医保基金收入增长和医疗服务质量和数量不变的条件下，医保基金的点值增加，医生们付出同样劳动的价值增加；反之，在当地人口和疾病谱等条件没有变化的条件下，病案数量和病组成本大幅增加，医疗保险基金的点值可能降至0.5~0.6元，医生劳动即贬值。这就是信息经济学下的激励相容分配机制的结果。

21世纪是通过国家治理提高经济社会发展质量的新时期，建立医保基金价值指数，科学评价医疗保险基金的使用价值是必然趋势。但是，作为DRG鼻祖的美国受制于在职职工属于商业保险，保险公司林立和趋利，社会医疗保险仅覆盖部分老遗残人员（约6000万人口）。德国受制于医保基金的行业特征和分散化，尽管法制健全，但限于体制障碍而难以整体实施。中国实行医疗保险全覆盖和医保基金地方统筹管理，自然形成地方筹资、服务和支付的闭环管理，这是建立医疗保险基金价值指数的得天独厚的体制性基础。在DRG试点的金华市、佛山市和非试点的柳州市先行一步，进入全市统一思想、三医联动、各级各类医疗机构全面参与的阶段，已经具备制定医保保险基金价值指数的条件，在医疗利益相关人之间建立正能量的游戏规则，让高抬价格、过度医疗、欺诈医保基金的行为成为众矢之的。在国家医保局和36号文件指导下，深化中国医改、建立中国医保价值付费和价值指数，可以体现中国国家治理能力，讲好中国故事的时机来了。

3.后DRG时代即价值医疗和价值医保

在群众医疗服务需求不断上升、科技进步带动医疗成本也快速上升和有限的医疗和医保资源发生冲突时，价值医疗的概念和实践应运而生。卫生经济学的价值即每单位成本的健康产出。但如何计算成本、如何评价健康产出需要一个很长的过程。医生认为可循证、有疗效即价值，患者认为治好病、少花钱是价值。2007年，美国卫生医疗改善研究所（IHI）以此提出优化卫生医疗系统绩效的三重目标，即改善患者就医体验、改善人群健康质量、减少人均医疗费用。美国学者Christopher Moriates（2015）建议从质量、成本和患者体验三个维度界定价值医疗（见图1）。

图1 价值医疗三要素

质量是个结果导向的话题，即指服务产品和实施过程的优劣程度。提高医护服务质量在于服务内涵最大限度地满足消费者的需求，改善居民健康状况和生活质量，是患者需求与实际接受医护服务的比较结果。衡量医护质量的常用指标包括医风医德、患者体验、治愈率、病死率、生存率及其各项诊治质量指标。安全即指没有威胁、危险、危害和损失。医护安全是指医疗机构在实施医护过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、肌体结构和功能损害、障碍或死亡。保证医护安全的核心是医护质量。因此，现代医院管理的核心是质量与安全。

患者体验是个过程导向的话题，需要基于医疗伦理原则制定实施细则。尊重患者自主权，从时间和过程上保证尊重患者和与患者沟通的效果，这里需要家庭医生的介入。

成本控制是医院内生机制，从费用收入进入成本管理。从而减少人浮于事的医院人事制度、减少医疗服务流程中的浪费，市场合理定价、医院合理加成、医生合理施治，同心同德、挤掉水分、提高质量。

基于现代医院管理和医疗大数据，人们开始探索计算医疗服务质量、成本和患者体验的方法和工具，并不断达成共识，迎接一个价值医疗和价值医保的新时代。

原标题：医保DRG付费促进医保基金价值研究

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